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公私合作办医易“埋雷”

发布时间:2018-05-04 13:48:30  阅读量:9921

作者:朱恒鹏  来源:医药观察家报

核心提示:公立医院和社会资本合资举办混合所有制医院存在巨大风险,需釜底抽薪,废除公立医院事业编制身份制度。

一、混合办医存在巨大风险

公立医院和社会资本合资举办混合所有制医院存在巨大风险,很可能会导致公立医院一方面享受财政补贴、免费划拨土地等政府公共资源,并继续游说甚至“胁迫”政府维持公立医院的行政垄断地位,另一方面拿政府培养出的所谓“人才、技术、管理等优质资源”和社会资本合办医院赚钱,变相化公为私。此外,公立医院在享受补贴、土地等政府支持与市场收益的双重好处的同时,又可以回避政府办医院应有的约束和职责,以及市场化机构应该承担的市场风险,既不公平又无效率。

同时,这种做法还会给财政带来很大负担,甚至可能引发未来的财政危机。负担一方面来自于公立医院自身索要的财政补贴,包括基建、硬件、科研等投入,以及事业编制身份附着的财政对养老金的显性和隐形补贴;另一方面来自于公立医院和社会资本合作实现规模大扩张后,垄断地位加强使得医保控费乏力,从而加大医保基金运行的财务风险,加重财政的兜底负担。

陷于这种半行政半市场的体制陷阱中,会给中国社会经济发展带来风险,成为跨越“中等收入陷阱”的阻碍,而这是公立医院院长和卫生部门根本不会考虑的问题。没有公平竞争,背靠政府行政垄断支持、坐拥政府资源的公立医院“赢者”通吃,而社会资本办医永远只是小跟班,改革还如何深化?

但是,如果没有配套改革变堵为疏,出台政策甚至立法明令禁止公立医院和社会资本合作混合所有制医院,恐怕很难解决问题。当前,很多三甲医院或者已经进行了这方面的合作,或者对此热情高涨,正在积极筹备,硬堵难度很大,需要疏导。

二、疏导风险的釜底抽薪之策

公立医院的优势是品牌和人才,社会资本之所以愿意和公立医院合作看上的就是这两点。其中人才主要是优秀医生,也包括一些医院管理人才。品牌作为无形资产是公立医院使用的国有资产,这个没有异议,当然这个品牌中也包括“公立医院”这个含有政府担保含义的身份。和公立医院合作建医院,很容易得到地方政府的认可而较快通过各种审批或者各类执照和资格,也易被患者认可从而较快打开市场。品牌作为无形资产评估和作价,在国有企业中已经有规范的做法,公立医院输出品牌可以借鉴这一做法来评估定价。这个问题是个技术问题,较容易解决。

但是,公立医院的人才,包括医生和管理人员,公立医院以此作为优质资源用以吸引社会资本进行合作,是一种不正常的现象。国有事业编制身份制度使医生成为“单位人”而非“社会人”,从而使得本应是独立个人、拥有独立签约权的医生竟然成了公立医院的资产,使医生和公立医院有了人身依附关系,这不应该是现代社会存在的现象。若和其他国家一样,没有医生的事业编制身份制度,医生是自由执业者,拥有签约自由,社会资本就完全没有必要通过和公立医院合作办医院的方式来获得优秀医生,社会资本完全可以,也会通过和医生个人自主签约的方式来获得医生。医生是受雇于公立医院还是受雇于民营医院,是单一医疗机构专职执业,还是多点执业,是医生作为独立个人的自由选择,也是和医疗机构自由自主协议的结果,医生和公立医院间没有人身依附关系,也不存在身份变换导致的利益受损。

所以,消除上述第一条提到的公立医院和社会资本合作办医的风险,釜底抽薪之策是尽快在医疗行业废除事业编制制度,将医生由“单位人”变成“社会人”,使医生成为自由执业者。这才是和市场经济体制相适应的、符合医疗行业特征的人力资源配置机制和薪酬决定机制。按照十八届三中全会的说法,就是建立适合医疗卫生行业的人事薪酬制度,适合医疗卫生行业的人事薪酬制度是“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”制度,也就是二十年医改文件中一再提到的“能进能出、能上能下”的用人制度,医生自由执业制度就是这个制度。

如上所述,一旦废除了事业编制身份制度,医生和公立医院之间就是劳动合同制关系。没有了事业编制身份制度,也就消除了依附于这一身份的养老金等好处(自然也就消除了财政的显性及隐形负担,以及未来财政危机的风险),医生就可以自由流动了,社会资本就完全可以通过公平竞争的方式获得所需要的医生,没有必要必须通过和公立医院合作办医院的方式来很不稳定地获得优秀医生。前述第一条中公立医院和社会资本合作办医的风险大部分就消除了。事实上,一旦没有了事业编制身份制度,医生成为自由执业者,社会资本和公立医院合作的积极性就大大下降,所谓混合所有制医院就会成为个别现象,上述第一条风险就不必担心了。公立医院管理人才优势的问题和优秀医生人才优势一个道理,废除事业编制制度同样能够解决。

而且,废除事业编制身份制度后,医生和管理人员收入完全由人力资源市场决定,医生在单一公立医院工作或者在公立医院与民营医院多点执业,其报酬完全由双方协商决定,是市场化的薪酬决定机制,无须政府出台专门的政策予以管制。这就像律师、会计师等专业人士的薪酬,完全由市场决定,无须财政部门和相应业务主管部门制定薪酬发放标准进行控制。在这种情况下,即便需要出台专门政策规范混合所有制医院,这一政策文本中也不需要对员工收入分配做出规定。

三、废除事业编制为何可行

废除事业编制身份制度的具体含义就是公立医院实施“全员聘用合同制+全员加入社会保险”,同时废除事业单位养老金制度,按照世界银行推荐的方案,在基本养老金制度之上,搭建职业年金制度,最终实现医生的自由流动。

废除事业编制身份制度并不困难,唯一需要的就是中央政府下决心做。这一改革也没有想象的那么大,如果说有阻力的话阻力主要不在医生,而在部分行政部门。

为什么说医生不是这一改革的阻力,原因如下:

第一,改革策略是不动既得利益,采取“老人老办法、新人新办法”策略。现在拥有事业编制身份的医生保留编制身份待遇不变(主要是退休金好处),所以他们不会反对这一改革;从改革时点例如2015年1月1日起,医疗行业就废除事业编制身份制度,所有新入职人员均不再有编制一说,新人尚未进入这个行业,不会反对这一改革。实际上我相信医学院学生及其家长会认可这一改革(不用为了获得编制劳心费力走关系了),而且这种“大家都没有”的公平化改革,本身就有很大的社会认可度。

需要对“老人老办法”作一个具体说明。“老人老办法”指的是目前拥有事业编制身份的医务人员既得利益不变,主要是所享受的养老等社会保障待遇不变(职称、科研、社会兼职待遇也不变),但不是指,也不能是和公立医院的人身依附关系不变。原因在于,改革的关键就是解放现有的这300多万医生的生产力,就是实现这些拥有编制身份的医生的自由执业,实现他们的自由流动。具体的改革办法是将所有拥有事业编制身份的医务人员的身份管理职能全部收归人社部门,所有医务人员和公立医院重新签订聘任合同,公立医院实现即期的全员聘任合同制,全员加入社会保险,在基本社会保险基础之上搭建职业年金制度。“新人”基本保险和年金缴费由雇主和雇员分担,“老人”基本保险和年金缴费根据工龄、各地此前公立医院养老金制度等分别由财政、公立医院和员工个人分担。可以参照此前国企建立社会保险制度的做法,这部分转制成本财政应该承担,也能够担负得起。

第二,废除了事业编制身份制度后,表面看医生丧失了“公职人员”、“干部”这样的身份,但事实上获得了市场化薪酬机制,完全可以规范透明地拿到公务员和教师3-5倍的薪酬(目前医生的实际收入已经达到这个3-5倍,但是大部分不合法),失去的是束缚(和未来未必还拿得到的高退休金),得到的是自由,而且没有了这个身份束缚,以及由此带来的对公立医院的人事依附后,社会资本办医带来的对医生的激烈竞争,会使公立医院也不得不加大对医生的尊重和重视。这对医生是个好事,所以医生不会反对。

第三,其实就是上一条,这个改革对医生来说,就是以保障换自由。放弃铁饭碗,获得自由。

第四,还是第二条,以改革隔断此前不当逐利的原罪和继续不当逐利的绑架。众所周知,目前回扣和红包现象普遍存在,这是违法行为,政府可以通过反腐败清理害群之马,同时可以通过改革消除这一普遍违法现象。

第五,当前在医疗行业推行全员聘用合同制(废除编制身份铁饭碗)不会导致失业下岗问题,和上世纪90年代推行国企全员劳动合同制时形势完全不同,现在医疗行业人才短缺,打破铁饭碗基本不会导致下岗失业问题。

医生自由执业实现后,公立医院和社会资本合作举办混合所有制医院的吸引力会大大下降。