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药占比“退位”?为时尚早!

发布时间:2018-11-02 08:38:07  阅读量:2931

作者:攀登  来源:医药观察家报

核心提示:“药占比”是当前深化医改中一个热度颇高的词汇,也是让人高度关注的问题。最近,有多家媒体报道:国家层面正在研究取消全国公立医院“药占比”考核。多位行业人士也就媒体的报道和“药占比”考核现状进行了分析。但笔者搜索国家卫健委、国家医保局等官方消息,均未提及“取消‘药占比’考核”,这可能只是部分媒体和行业人士的单方面臆测。不过,“取消药占比考核”也并非完全是空穴来风。

“药占比”是当前深化医改中一个热度颇高的词汇,也是让人高度关注的问题。最近,有多家媒体报道:国家层面正在研究取消全国公立医院“药占比”考核。多位行业人士也就媒体的报道和“药占比”考核现状进行了分析。但笔者搜索国家卫健委、国家医保局等官方消息,均未提及“取消‘药占比’考核”,这可能只是部分媒体和行业人士的单方面臆测。不过,“取消药占比考核”也并非完全是空穴来风,因为在10月11日国家医保局成立以来首次举行的新闻发布会上,相关负责人表示,将指导地方做好谈判抗癌药品的落地工作,协调配合有关部门加强对医生用药的指导,保障抗癌药的采购和合理使用,确保药品进得了医院,患者可以买到。怎么样才能尽快达到这个目的?显然,本轮医保准入谈判成功的抗癌药暂时不纳入“药占比”考核范围是一个非常重要且直接的选项。不管怎样,“药占比”政策在实施的过程中一直存在争议,对医药行业也产生了很大的影响,其未来的走向,是行业非常关注的。

特邀嘉宾

陕西省山阳县卫生和计划生育局副局长 徐毓才

国药集团中联药业股份有限公司总经理 谢孔标

上海劲释咨询医药事业部总经理 张孝东

联讯证券医药大健康分析师 李晨光

国家谈判抗癌药“落地”的“奠基石”

医药观察家:10月11日的国家医保局新闻发布会,表示将确保17个国家谈判抗癌药品进得了医院,患者可以买到。如何才能做到这一点?

徐毓才:一个药品要患者可以买到,一要市场上有,二要患者买得起。当然,医院是患者获得药品的主渠道,特别是抗癌药,一方面它是处方药,处方药必须凭医生处方买;另一方面,它不是一般治病的药,也不是治疗一般病的药,因此进得了医院是第一步。但是进得了医保,不一定就进得了医院,进得了医院也并不一定患者就可以用得到,能不能进医院是医院说了算,患者用不用得上是医生说了算,除了药品疗效好,还有其他原因。解决好每一关,才能确保患者可以买到抗癌药。为什么这么说呢?因为尽管这次17种抗癌药通过谈判,价格平均降幅达56.7%,但实际上价格仍然并不低,如果纳入“药占比”考核,医院可能会抵制,出现“降了价,进了医保,但进不了医院”的尴尬。这种事,此前不是没有,去年就有通过谈判的36种药品进不了医院。

张孝东:17个国家谈判抗癌药品进得了医院,患者可以买到,需要几个步骤:首先当然是谈判,这一轮谈判比较成功,这一步可以说实现了。其次就是政策保障,现在已经有部分省份决定将国家谈判抗癌药不纳入“药占比”,且国家医保局也在和其他相关部门沟通,相信这一点上也不是问题。最后,就是各地医院的使用,这要根据各地医院的用药情况而定,包括医生的用药习惯。据我了解,前两批的国家谈判药品,依然没有进入部分地区的医院。所以,17个国家谈判抗癌药品,患者能否最终买到,还要看终端医院的用药情况,况且,所有的抗癌药品都进入医院,让患者买到,那也几乎是不可能的。

谢孔标:国家医保局的上述表态主要还是针对17个谈判抗癌药品种。这些品种落地,要达到国家医保局的目的,时间是非常紧迫的。首先就是要在省级药品采购平台公开挂网,然后协调相关单位进行采购,并在11月底以前对医保支付政策进行调整。个人认为,现在国家医保局全力在抓这件事情,国家谈判抗癌药品“进得了医院,患者可以买到”是可以实现的。

李晨光:此次国家谈判的17种抗癌药“进医院”,是最高层提出的观点,国家医保局新闻发布会只是将中央精神传达下去,应该说做到这一点并不难。

医药观察家:事实上,此前两次的国家药品谈判品种,重庆、安徽、广东、浙江、天津、海南、宁夏、黑龙江、辽宁等20多个省份发文,不纳入“药占比”考核。此次的谈判抗癌药品落地,“不纳入药占比”是否也是“奠基石”之一?

谢孔标:“不纳入药占比”到现在为止,并未有成文的政策,10月11日的新闻发布会上,国家医保局相关工作人员也只是说与卫健委进行协商,所以,国家谈判抗癌药品“不纳入药占比”现在只能说是一个动向,而且,如果不纳入“药占比”会出现什么样的情况,还需要进行评估。当然,“不纳入药占比”确实是促进抗癌药落地的选项之一。而且医保局相关领导也说了,年底清算的时候,如果医院用药超出了“药占比”,医保支付费用超支,就会合理补偿。

徐毓才:这次17种抗癌药谈判结束后,曾有媒体报道,国家医保局正与国家卫健委协调配合,计划出台推动进医保目录抗癌药落地的相关文件,短期内,初定本轮医保准入谈判成功的抗癌药可能不纳入“药占比”考核范围,这也是之前解决此类问题的老办法。长期而言,围绕下一步的医保目录的常态化调整机制,需要对公立医院合理用药建立长效考核机制,而不是每次医保目录调整都要争取一次“药占比”考核的“豁免权”。

张孝东:针对此次的17个谈判抗癌药,不纳入“药占比”考核应该是选项之一。因为这个谈判成果得来不易,如果这些产品还是要纳入“药占比”考核,那它的优势就不明显了,如果还是和其他药品在同一个平台竞争,那就会打击参与谈判药企的积极性。

李晨光:此次纳入医保的谈判抗癌药,很大概率会按之前国家谈判药品的政策来执行,不纳入“药占比”的概率很高。

一个狠角色的“双面孔”

医药观察家:资料显示,国务院办公厅2015年发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出,力争到2017年试点城市公立医院“药占比”(不含中药饮片)总体降到30%左右。在您看来,“药占比”在当前的医疗体系中到底发挥了什么作用?

李晨光:“药占比”是宏观政策,长处与短处均很明显,但作为国家医疗体系的管理者,对于“铁板一块”,国家政策难以下达和准确执行的公立医院体系来说,“一刀切”也未尝不是一个较好的宏观控制手段,对于减少医生滥开药有着非常重要的作用。近几年,辅助用药增速明显放缓甚至下降,就可看到控制“药占比”的成绩,应该说基本达到了目的。

谢孔标:其实,控制“药占比”在当时应该说是一个没有更好办法的办法。因为在当时,患者也好,舆论也好,都对解决“看病贵”的问题呼声很高,医保资金也面临着透支,控制“药占比”,部分解决了大处方的问题,也解决了过度开药的问题,此外,对控制医保费用支出也起到了积极的作用。

徐毓才:一直以来,看病难、看病贵问题始终是民众关注的热点和难点,也是新医改的核心。看病为什么难?根本原因是医疗资源分布不平衡,基层医疗服务能力太弱。看病为什么贵?一种普遍共识认为是药品的问题。怎么来解决?集中招标采购、取消药品加成、医院不能限制处方外流、明确“药占比”标准、加强“药占比”考核等,都是好的方法。

张孝东:国家出台“药占比”政策的初衷是为了解决老百姓看病难、看病贵的问题。经过这几年的实施,从整体上来说,“药占比”政策对医院控费是起到作用了,并达到效果了。

医药观察家:“药占比”政策在实施过程中,存在着哪些问题?

徐毓才:事实上,“药占比”是下来了,但医疗费用上涨的势头更加强劲,医保基金支出压力依然很大。一个不可否认的事实是:“药占比”的下降并没有带来医疗费用的下降,药品使用量也并没有明显减少。

道理很简单,药占比=药品收入÷(医疗收入+药品收入)。对于这样一个算术题,具有小学文化的人都知道,要使“药占比”降下来,无非两招,一是减小“分子”,即药品收入,二是加大“分母”,即增加医疗收入(包括检查化验收入)。在分母不变的情况下,分子减小了,分数的值(”药占比“)就下来了;在分子不变的情况下,增加分母也可以达到分数值变小的结果。对于医院来讲,当然不希望第一种情况出现,因为这样,医院就是在倒退而不是在发展,院长的政绩就是负的(当然其中还有一个某些人的实际收入问题)。因此,普遍做的,就是把分母搞大,也就是多增加医疗收入。而要多增加医疗收入,一方面是新增医疗设备,或者鼓励医生多开检查、化验,另一方面就是提高医疗服务价格。这些做法的直接后果,就是刺激医疗费用过快上涨,一方面增加医疗保险基金的风险,另一方面加大患者的经济负担,使老百姓感觉不到新医改带来的实惠。

张孝东:对于“药占比”,很多医院有自己的对策,如院外药房、把诊疗基数放大,等等。这个政策,对于那些不太会“操作”的医院来说,确实是一道“紧箍咒”,但是对于那些比较“灵活”的医院来说,作用不是很大。具体细化到医院的每个科室,“药占比”考核显得不是很科学,因为不同医院不同科室的用药情况是不一样的,有些科室重在药物治疗,药品所占比重肯定就很大,有些科室不是着重于药物治疗,而是物理疗法,那它的“药占比”就会很低。所以,30%的“药占比”考核只是一个宏观的指标,真正受到影响的反而是一些药企,因为“蛋糕”就那么大,药企必须对自己的产品和价值链进行重新梳理。

谢孔标:“药占比”政策有其积极的一面,也会有消极的一面,特别是给患者带来了很多不便。例如政策实施后,挂号费立马就上涨了,患者花几十上百元好不容易挂了一个号,结果看完病只能拿一盒药或者很少的药,吃完后病未痊愈,只能重新挂号,或者到药店去购药。另外,“药占比”政策实施后,医院都会“限方”,这样就造成处方普遍外流,对处方管理更为不利。还有,每到季度末、半年底,或者年底,费用更为紧张,“控药”更为严重,很多患者在医院甚至拿不到药,导致患者怨声载道。

李晨光:一刀切的政策,当然会有很多问题。例如公立医院一般在上半年限制会少一些,而到了年底,受“药占比”考核的影响,为了完成任务,公立医院不愿卖药,患者不得不去黑市买药,催生了一个风险很大的黑市。

“按病种付费”控费更有效

医药观察家:今年8月国务院办公厅发布的《关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》,以及前不久广东省人民政府办公厅印发的《广东省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务》中,均未提及“药占比”,这是否意味着该项工作已不是“重点”“优先”工作?

张孝东:从广东省来讲,现在绝大部分医院都是严格遵守“药占比”考核指标的,他们也都适应了“药占比”政策。此外,广东是全国的医疗大省,有自己的医疗特色,从当地的实际情况来看,可能目前“药占比”不是所要重点抓的一项工作,但依然是考核的项目之一。就全国来讲,都是应该遵守“药占比”考核指标的,不需要作特殊强调。

谢孔标:控制“药占比”现在已经是常态了,提及也好,不提及也罢,在新的政策出台之前,不会有任何医院去突破“药占比”政策的。所以,该政策无须在每个文件中都提及,也不能说这项工作不重要了。

李晨光:应该说“药占比”政策目前执行得还可以,基本达到国家要求的标准,因此不再重点提及“药占比”很正常,不能认为“药占比”已不是重点工作。

徐毓才:看到一项政策明显不行,甚至出现了严重的副作用或并发症,还不废掉,要么是无知,要么就是居心不良。“药占比”就是这样一个早该废掉的错误政策。

医药观察家:当前,“药占比”政策是否具备了取消的条件?

张孝东:不具备取消条件。如果要取消“药占比”考核,首先,国家一系列的政策要完善;其次,一致性评价接近尾声,现在,一致性评价工作效率不高,通过的品种和厂家较少,不能够满足临床的需求;再者,带量采购政策要成熟;最后,整个医药和医疗行业必须彻底“净化”。

李晨光:“药占比”政策实行数年,有利有弊,一下子取消不太现实,像某些省市已经实行的基药品种不占“药占比”等政策,打开一个小口子还是有可能的。未来,医保谈判目录、抗癌药目录、带量采购目录内的药品不占“药占比”还是有希望的。

谢孔标:“药占比”考核现在已经成为常态,并不具备取消的条件。一旦取消,大处方的问题、过度医疗的问题、医保控费的问题,就会出现反弹,特别是医保“池子”现在很紧张,一旦取消“药占比”考核,就有可能被击穿。

徐毓才:这个得问问有关部门。如果有关部门还不愿意放弃这个明显不行的办法,或者因为没有找到更好的办法,也许就还达不到取消的条件,正所谓“老办法不顶用,新办法不敢用”。

医药观察家:为了解决老百姓“看病贵”的问题,还有哪些好的方法来代替“药占比”的作用?

徐毓才:当然有,按病种付费就是。当然,要解决老百姓看病贵问题,最根本还是强基层保基本建机制,强基层的核心是让老百姓就近就医,建机制的核心是让医生愿意花最少的钱解决患者的病痛,合理用药合理治疗合理检查。因此,即使放弃“药占比”考核,控费还必须继续,而以按病种付费为主的医保支付制度改革就是核心。这种支付制度将促使医疗机构更加自觉地从自身实际出发,做好控费,做到合理用药、合理治疗。这不管对医院管理者还是医保管理者,都是更大的考验。作为医务人员,必须直面这种考验。

谢孔标:现在很多城市很多医院,都在试行按病种付费(DRGs),而且试点面越来越扩大。到DRGs真正成熟之后,可能就不再非要规定一个“药占比”了,或者只作为一个监督指标,不再去严格控制。

张孝东:按病种付费,这是一个好的办法,可以替代“药占比”考核,但现在还只是试点,从成熟到全面推广还需要一个过程,时间比较漫长。

李晨光:目前其他政策难以代替“药占比”。

或由考核指标变更为监督指标

医药观察家:有观点认为,未来“药占比”会由考核指标变更为监督指标。您是否认同这个观点?理由是什么?

徐毓才:可能会,但和目前作为考核指标一样,没意义。一个真正懂医院懂医生懂管理的人都不会这么做。看看民营医院和经营好的医院,基本上都不用去关注“药占比”,因为他们的“药占比”已经很低了,国家提出的“药占比”目标对他们几乎没有意义。

李晨光:有一定可能性,死板地考核“药占比”,会带来医院为了完成任务而完成任务,这对医院工作的开展是不利的。另外,片面强调“药占比”也会让医院在其他地方动歪脑筋,例如多做检查、“院外药房”,等等。

谢孔标:其实前面我就谈到这个问题了,DRGs真正成熟、完全推进,分级诊疗制度得到落实,“药占比”就不会作为一个强制性的指标去管控。因为实施DRGs后,无论诊疗也好,开药也罢,都会成为医院的成本,医院自己就好有控费的意愿,医生开药,就不会是以营利为目的,而是以服务患者、给患者看好病为目的。

张孝东:当未来谈判品种越来越多,临床使用量越来越大的时候,如果这些品种都纳入“药占比”考核,那“药占比”就会飙升。这样,“药占比”作为一个硬指标就不太合适了,只能作为一个参考的监督指标。

医药观察家:在什么样的情况下,“药占比”考核才会取消?估计需要多长的时间?

徐毓才:现在就可以取消,但问题是有关部门太不情愿了。多年来,国家为了控费,在药品方面采取了多少措施,有用吗?没用。2015年10月,原国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人社部、国家中医药局等5部委联合印发《控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》;2016年6月,国家卫计委下发《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》,要求各省(区、市)要确定本地区年度医疗费用增长幅度,要求加强费用监测,建立费用监测体系,定期对费用控制情况进行排序、公示,等等。然而,这一系列政策措施并没有取得好的结果,相反还出现了很多“并发症”,如倒逼医院关停普通门诊、便民门诊、慢病门诊等,多开检查引发患者不满,控制开药量,导致患者多到医院跑几趟,严重影响到了医疗质量。

张孝东:取消“药占比”考核,必须是整个医药产业得到极大的升级,达到理想状态,工业领域和流通领域都得到极大的整合,整个药品质量达到一个新的层次,市场竞争有序。这个时间至少需要三年以上。

谢孔标:当DRGs、分级诊疗制度都得到良好执行,当整个医改体系设计完成,真正地推行,“药占比”肯定会取消的。这个时间大概在5到10年。

李晨光:短期内,“药占比”取消的可能性不大。



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