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医保支付制度再迎重大改革!

发布时间:2019-10-28 17:05:58  阅读量:23509

作者:徐毓才  来源:看医界

核心提示:医保支付制度改革又向前迈出了坚实的一步。无疑,这一步又一步坚实的向前,必将对医疗行业的未来产生极其深远和巨大的影响。

10月23日,国家医保局印发了疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案(医保办发﹝2019﹞36号),这标志着医保支付制度改革又向前迈出了坚实的一步。无疑,这一步又一步坚实的向前,必将对医疗行业的未来产生极其深远和巨大的影响,作为这个行业的从业者,必须早点儿有一个清醒的认识并付诸实际行动。

医保支付制度改革又迈坚实一步

2017年6月,国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发〔2017〕55号)印发。指导意见指出,医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。

新一轮医改以来,各地积极探索医保支付方式改革,在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效,但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,充分发挥医保在医改中的基础性作用,经国务院同意,现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。

指导意见提出,深化基本医疗保险支付方式改革的主要目标是,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。

到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

这一重大改革举措得到了业界专业人士的广泛好评,就连一向对医改颇多“批评”的中国社科院朱恒鹏教授也认为,“文件专业到这个水平,医保部门也算是呕心沥血了。”

然而,文件出台后,文件要求的“国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点”总体上进展很慢且幅度太小。

直至2018年5月31日,国家医疗保障局挂牌组建之后,这一改革才进入了快车道。

2018年12月20日,国家医保局突然印发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》(医保办发〔2018〕23号),文件要求各省、自治区、直辖市医疗保障局,推荐1-2个城市(直辖市以全市为单位)作为国家试点候选城市。

2019年5月,国家医保局召开DRG付费国家试点工作启动视频会议,会议公布了DRG付费国家30个试点城市名单,明确试点工作按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”分三年有序推进,并要通过试点实现“五个一”的目标,即制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板。

2019年6月,国家医疗保障局印发了医疗保障标准化工作指导意见的通知(医保发〔2019〕39号),明确了医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项核心信息业务编码规则和方法,着力形成全国医疗保障系统共建共享、相关部门单位衔接交换的“通用语言”。

2019年9月,国家医疗保障局印发了医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知(医保发〔2019〕55号),重点安排了医疗保障定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法、医疗保障基金结算清单。

本次发布技术规范和分组方案就是“制定一种标准”中最核心的工作,因此说,这是医保支付制度改革又向前迈出了坚实的一步。

CHS-DRG是个什么厉害的“怪兽”?

CHS-DRG,其全称为国家医疗保障按疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups)。

这一分组方案包含26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)。为了确保全国一致,各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别,以体现国家医保的权威性以及用于付费管理的典型特点。

那么实施DRG付费模式,到底有哪些作用呢?

按照国家医保局医药服务管理司熊先军司长的说法,起码有三点:

一是促进规范医疗行为。DRG付费国家试点工作的实施,改变以往按项目付费的模式,转向按病组付费,将药品、耗材转变为成本,将促使医院、医生改变以往给病人开大处方,用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。医生将自觉规范医疗行为,提高医疗资源利用效力,积极寻求提质增效获取合理的收益,促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变。

二是医疗服务公开透明。通过DRG分组,将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”,医院收治多少病例、难度是多少,一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台。

三是提升百姓就医满意度。通过实行DRG付费,压缩检查治疗中的水分,有效减少“大处方”、“大检查”,减少老百姓不必要的医疗支出,使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务,提升就医满意度。

医疗行业必须尽早做好准备

今天,疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的出台,无疑标志着医保支付方式改革试点“制定一组标准”基本实现,向着既定“五个一”目标又迈出了坚实的一步,下一步“完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”也必将迅速付诸行动,而这一系列改革的汹涌而来,必将对医疗服务行为形成巨大的冲击。因此,作为医疗行业管理者、从业者必须尽早做好准备。

一是思想上必须积极准备,别再犹豫、迟疑、观望,应该清醒地认识到,这一天一定会到来。

二是必须尽早行动。随着DRG付费模式的迅速推开,按项目付费必将消失,药品、耗材将转变为成本,那种依靠多做检查多开药来谋取利益的思路必将遭弃;粗放式医院管理也将遭弃,医生以往给病人开大处方,用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为也必须改变。

三是医疗服务性价比将更加透明。由于有了DRG分组,医疗服务质量、价格,谁家的性价比高将有了可比性,患者就可以跟着感觉走。

当然,理想的设计未必可以不打折扣的做到位,从目前情况看,起决定作用的就是省、市各级医保部门的能力。有网友就留言:加强人才建设和业务培训是做好医疗保险工作的前题,仅靠高层几个专家是不行的。要畅通基层医疗保险医务审核人的培训教育学习。医保部门的人才建设机制一直不太完善,尤其是这两年医保领域变革较大,现有的基层人员都已经有点跟不上改革的脚步了,更不用说是新进入这个体系的人。

关于这一点,国家医保局也是清楚的。这次文件就要求组建专家队伍,提供技术支撑。国家医疗保障局成立DRG付费国家试点工作组技术指导组,试点城市和所在省也要相应组建本地专家队伍。技术指导组将组织DRG付费国家试点专家组对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。有关省(区、市)和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训,切实做到参加DRG付费国家试点工作的所有人员都培训到位。



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