补短板,强弱项!医保制度动“大手术”-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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补短板,强弱项!医保制度动“大手术”

发布时间:2020-03-24 10:21:10  阅读量:4719

作者:刘晴  来源:医药观察家报

核心提示:近日下发的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(下称《意见》),明确了“1+4+2”的总体改革框架。其中,“1”是力争到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系;“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制;“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。《意见》将全民医保、城乡分立、地方限权、带量采购、药品“一票制”等改革措施固定下来,规划了未来10年我国医保制度改革的蓝图。据了解,《意见》是我国医疗保障制度建立22年以来,第一次以“中共中央”名义下发的指导意见,这标志着新一轮医保制度改革大幕的开启。

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“1+4+2”框架利于扭转医保制度的弊端

医药观察家:《意见》研究提出了“1+4+2”的总体改革框架。您对这种设计有何评价?文件的发布有何现实意义?

徐毓才:这种改革路径有利于彻底扭转我国新的医疗保障制度的诸多弊端。目前,我国医疗保障制度存在明显缺陷,一是制度碎片化。一些地方政策口子松,制度叠床架屋。二是待遇不平衡。地区间保障水平衔接不够,过度保障与保障不足现象并存。三是保障有短板。职工医保个人账户弱化了共济保障功能,门诊保障不够充分。四是监管不完善。侵蚀医保基金和侵害群众利益的现象还比较普遍,医保对医疗服务行为约束不足。五是改革不协同。医药服务资源不平衡,医保、医疗、医药改革成果系统集成不足。这些问题关系到人民群众获得感,必须加以改革。个人认为,这一改革思路可行,而且有望改变目前医保存在的诸多问题,从而取得喜人成绩。

郭新峰:该文件是国务院发出的国字头文件,是国家医保局在2018年成立以来首个针对医保制度未来10年规划的文件,“1+4+2”的整体改革框架是顶层设计和目标要求,打响了全民医疗保障制度改革的发令枪。“干什么”顶层设计已经定下来了,下面会陆续出台落地文件及配套细则的“怎么干”线路图。

郑佩:目前我国参保人数已经超过13.5亿人,参保人员比例达到95%以上。医保资金面临空前的支出压力,医保和养老不一样,养老金是可控的,而医保资金因为受到医保产品目录、医生处方情况、中标价格高低、患病人群和病种等多种因素影响,目前处于不可控状态。“1+4+2”的总体改革框架,就是从医保主体、医保资金支付和监管、医药供给以及医疗保障等多个层面使医保资金更加可控,否则很容易“穿底”或者“浪费”。

医药观察家:《意见》表示,要构建全国统一的医疗保障经办管理体系,大力推进服务下沉,实现省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。构建全国统一的医疗保障经办管理体系,体现了国家怎样的监管思想?

郭新峰:文件明确医保机构为全国性垂直管理体系,并要求实现国家--省(自治区、直辖市)--市(地级市、县级市)--县(县、区)--乡镇(街道)--村(社区)的6级管理模式,为全面做实基本医保市地级统筹做出有力保障,鼓励有条件的省(自治区、直辖市)推进省级统筹。

郑佩:这么多年以来,基层医疗机构的发展一直是一个短板,但其又是整个医疗体系中非常重要的组成部分。构建全国统一的医保经办管理体系,体现了国家夯实基层医疗基础的决心。另外,从国家去年年底调整医保目录,要求各个省在三年内取消省级医保增补目录来看,构建全国统一医保经办管理体系,可以从制度上保证医保在应保尽保过程中做到有效监管。

徐毓才:医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,由于我国幅员辽阔、人口众多,各地区社会治理能力差距较大,医保基金量大,监管难度大,风险点多,从之前的情况看,漏洞很多,所以急需建立统一、高效、协同的综合监管体系。所谓统一,就是监管政策全国统一、信息系统全国统一、监管体系严密健全,横向到边(医院、药店、基层、民营、经办机构全部覆盖),纵向到底(省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖);所谓高效,就是打击有力度、并且稳、准、狠,执法严格,不但要管机构还要管住具体人,不但要重结果更要重过程,充分利用信息化手段,提高监管效率和效益;所谓协同,就是进一步健全基金监管体制机制,建立内外联动的综合监管体系,发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用,切实强化医保基金监管能力配置。

“医药分家”利好创新药企业发展

医药观察家:《意见》明确要建立健全医疗保障待遇清单制度,要求各地区要确保政令畅通,未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准,实施公平适度保障。医疗保障待遇清单制度的建立有何意义?将带来怎样的影响?

徐毓才:建立医保清单制度是管好医保的基础,有了清单就相当于为各地各级医保参与者、利益相关各方划定了权力边界,任何人、任何机构都不能超越边界。政府主管部门应该按照清单保障参保者权益,不能短斤少两随意克扣,政府主管部门也不能想怎么做就怎么做,其他权力部门也不能随意界入,干扰政策制定;各个医疗保障实施主体,也有了服务提供的标尺,按章办事;国家医疗保障部门也有了建立全国统一高效信息化监管系统的可能。因此,清单制度必将对未来医疗保障制度的建设、完善、发展起到非常重要的基础作用。

郑佩:中国城乡经济发展不平衡,导致多年城乡医保待遇不平衡。医保待遇清单制度主要是保障医保资金筹措和统筹城乡医疗保障待遇标准的需要。建立全面统一的城乡军民医保制度,健全缴费等筹措政策。完善大病保险和医疗救助制度,是发挥医疗保险在精准扶贫中的兜底作用。医保待遇清单制度也从侧面显示出国家发展基层医疗的决心。

郭新峰:2019年7月国家医疗保障局曾公开征求《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》,就医保管辖范围、筹资支付比例、国家、省目录调整权限做出菜单式规定,明确约束,落实待遇。此次《意见》要求推出第1版待遇清单,将对三保合一、医保目录统一、省医保增补退出产生短期冲击。

医药观察家:《意见》表示,完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,建立全国交易价格信息共享机制。建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制,建立药品价格和招采信用评价制度。此机制的建立是否有利于治理药品价格虚高?对下一阶段的带量采购有何影响?

郑佩:目前带量采购主要发挥了医疗机构“团购”的效应,从前两轮带量采购降价幅度来看,通过一致性评价的厂家为了入围,把价格基本上降到了“地板价”。国家带量采购又给予企业巨大的市场。企业在保障供应方面存在一定的风险,例如有可能出现中选后断供。建立药品价格和招采信用评价制度,确保各级集采顺利进行,就能有效治理价格虚高,促进下一阶段带量采购的推行。

徐毓才:药品价格虚高问题是一个顽症痼疾,多年来,从发改委到招标办,采取了几十种价格管制措施,但几乎无一例外都以失败告终。2015年10月,中共中央、国务院印发的《关于推进价格机制改革的若干意见》(中发[2015]28号)将医疗服务价格改革列为价格改革重点任务。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,到2020年基本理顺医疗服务比价关系,落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。而这次提出建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,建立全国交易价格信息共享机制,实际上就是落实这一价格改革政策的实操,也是探索市场形成价格的一次重大实践。根据以往经验,预计这种办法极有可能实现价格虚高治理,但更重要的医保支付制度改革。

郭新峰:此举将产生2个“统一”,一是建立全国药品和器械耗材价格统一平台,二是部分品种(如国家医保谈判准入产品、国家组织集中采购药品)建立全国统一市场,建立统一平台,为下一阶段国家组织药品带量采购扫除障碍。

医药观察家:另外,《意见》要求持续推进医保支付方式改革,其中提出要探索医疗服务与药品分开支付。对于“分开支付”,您是否认同?该如何实现?将对哪些方面产生影响?

徐毓才:可以探索,也有实际操作性,但能不能达到预期目的还不一定。从分开支付提出的初衷看,主要目的还是通过由医保直接向药企支付药品款来切断医与药之间的联系,彻底破除“以药养医”,但这只能是组合拳中的一招,起决定作用的还在于分开支付。分开支付就是药品款由医保直接支付给药商,医疗服务收入由医保支付给医疗机构。当然,如果能够取得理想的结果的话,医疗机构应该不再对“延迟”支付药品款抱有任何幻想,也不再对药品收入抱有期待,可以进一步转变医疗机构收入结构调整思路;对药企而言,从道理上讲,可以不用再担心医院延迟付款,直接从医保结账,但也别把医保想的太好,中国的行政或许比医疗机构更麻烦。

郑佩:“医药分家”是一个老生常谈的话题,这么多年医改也在朝着破除“以药养医”的方向努力。只要能做到医疗服务和药品分开支付,就能在医疗服务方面体现医生价值,又能有效降低药价,使更多创新药、救命药惠及百姓。实现分开支付的途径有很多,比如通过处方流转达到医药分家,通过国家集采挤掉药价水分,通过医保DRG支付去掉不合理用药部分等。这对目前销售仿制药的药企影响比较大,但是利好有研发能力的创新药企业的发展。

郭新峰:认同,医保局与医疗机构支付医疗服务,医保局与药品生产、经营企业支付药款的双分开,减少医院拖占药款环节,斩断医院与药企的利益输送,提高医保资金效率,让药企形成“药品大幅降,销量有保证,药款会提速”的良好预期,为带量采购顺利开展做好铺垫。

“一票制”的实现任重道远

医药观察家:《意见》表示,要推进医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。这是否意味着“一票制”已箭在弦上?药品流通行业将会有怎样的变化?目前,“一票制”的实现还有何瓶颈?在“两票制”到“一票制”的过程中,制药企业和流通企业要怎样做好准备?

郑佩:流通企业的定位将发生改变,从药品销售、推广、配送为一体的功能变成仅仅只剩下配送功能,而配送又受到顺丰、京东第三方物流的竞争。“一票制”的瓶颈主要在于商业公司各项对医疗机构业务服务、资金垫付等。制药企业和流通企业应该根据政策导向,做好各项准备,积极调整经营方向,迎接所谓“一票制”的到来。

徐毓才:推进医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。仅仅只是《意见》的一个愿望,理论上讲,也有利于“一票制”的推进,但药品流通环节多少,一票、两票或N票,医保与药企直接结算,支付标准与集采价格联动,都只是形式上的,实质上,能不能真正降低老百姓看病用药费用才是硬道理。当然,如果“一票制”真的来了,对于药品流通行业肯定将是致命的,不变就是死路一条,或者做生产企业的配送商、直销商,或者变成现代化物流企业,实现不开票。目前,“一票制”的实现还有很多瓶颈,特别是生产企业还没有准备好,如果要做一票制,药品怎么送到医疗机构还有很远的路,会不会断货也很难说,特别是在农村边远地区的基层。

郭新峰:这并未强调“一票制”,而是取消医院结算药款环节,减少医院插手药款产生的各种利益关联,凸显超级医保局战略购买者地位,提高医保资金效率。做大做强医药配送商业,是国家战略,绝对不会动摇。

医药观察家:《意见》要求完善医保目录动态调整机制,各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围,逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系,健全退出机制。这意味着省级增补医保目录彻底告别市场,那么,未进入国家医保目录的药企要如何找到出路?面临医保目录动态调整的常态化,药企应如何应对?

郭新峰:未进入国家医保目录而进入省增补的药品要充分利用好3年退出期,积极开展医药经济学和循证研究,为国家准入谈判进入国家医保目录做好充分准备。未进入国家医保目录也未成功进入省增补的药企应积极寻求院外销售市场、零售OTC市场、民营医院、第三终端(广阔市场)等细分市场寻找销售增量。

郑佩:没有进入医保目录的药企,首先要根据医保目录筛选品种的规则,比如创新药、救命药、性价比高的药等标准,争取进入医保目录。毕竟医院临床销售就是药品销售的大头。实在进不了医保目录,可以通过调整销售渠道,探索一下OTC零售市场和第三终端非标市场的销售。医保目录动态调整对企业来说是一个挑战,在目录的有可能根据规则被调整出去,没有在目录的也可能调整进来。企业应该将医保目录调整规则,作为产品立项的依据。

徐毓才:两点建议:一、努力做好药,疗效是硬道理,能治病就有人购买,向零售药店、民营医院、诊所去,随着这些社会办医医疗机构医疗服务量上涨,市场会越来越大。二、价格要货真价实,别跟着打价格战,治病救命的东西,没有以价格低而占领市场的。当自己占据了老百姓的心时,医保自然会找你的。

“互联网+医疗”大爆发为时尚早

医药观察家:此外,这次《意见》三次提到“互联网+医疗”,显示了经过此轮新冠肺炎疫情的防控工作后,“互联网+医疗”已经为社会广泛认可,且展示了巨大的潜力。在您看来,“互联网+医疗”是否会成为新增长点,迎来大爆发?相关药企在营销模式上应有怎样的变化?

徐毓才:从现实需要来看,“互联网+医疗”肯定会成为新增长点,但能不能迎来大爆发,还不一定。因为凡是与医疗有关的,总有一些部门的手不甘寂寞,也似乎比较擅长于“管制”,往往不允许你自由生长,有时候即使你在健康成长也不行。当然,如果这个机遇来临,相关药企也应该抓住,特别应该把重点放在慢病方面,因为目前的“互联网+医疗”仍然以“复诊”为主。

郑佩:本次疫情的确从患者层面扩大了“互联网+医疗”的影响,使“互联网+医疗”有了更好的群众基础。“互联网+医疗”将成为新增长点,但是在总量不变甚至下滑的情况下,此消彼长,线下诊所、药店肯定会受到影响。因为药品销售的特殊性,比如文件规定“首诊”必须在医院,传统的看病方式望闻问切还是见面看放心。所以说“大爆发”三个字还为时尚早,可能快速发展。药企在流通环节应该拥抱互联网+,在零售环节应该导入“新零售”的一些概念,比如“终端+社群”、“终端+体验+服务”等新型药品推广模式。

郭新峰:疫情场景下的“互联网+医疗”已经具备了腾飞的基础,尚需医保局对问诊、处方、配药的松绑插上腾飞的翅膀,如松绑慢病和常见病的长处方(3个月)医保定点药店配药,以及“4+7”落选原研药引流患者到各大电商平台等。药企应根据药品属性、产品生命周期制定互联网利用策略,如通过线上慢病管理强化品牌,强化高端患者粘性等。

结语:

《意见》研究提出了“1+4+2”的总体改革框架,有利于彻底扭转我国新的医疗保障制度的制度、待遇、监管、保障等诸多弊端。综观《意见》,药企需要关注的有两点:一是《意见》表示,要推进医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。这意味着“一票制”已箭在弦上,药品流通企业应积极求变,在“变”中谋求出路:或者做生产企业的配送商、直销商,或者变成现代化物流企业;二是《意见》要求完善医保目录动态调整机制,各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围,逐步实现全国医保用药范围基本统一。未进入国家医保目录而进入省增补的药品要充分利用好3年退出期,积极开展医药经济学和循证研究,为国家准入谈判进入国家医保目录做好充分准备。未进入国家医保目录也未成功进入省增补的药品应积极寻求院外销售市场、零售OTC市场、民营医院、第三终端(广阔市场)等细分市场寻找销售增量。



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