DRGs点数付费落地浙江 药企如何适应医保控费新形势?-医药慧(原医药观察家网)——谈医论药,存慧于文

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DRGs点数付费落地浙江 药企如何适应医保控费新形势?

发布时间:2020-06-03 08:55:58  阅读量:1483

作者:刘晴  来源:医药观察家报

核心提示:日前,浙江省医保局印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则(试行)》,明确浙江DRGs实现住院医保基金年度总额预算制度及“结余留用、超支分担”的责任共担机制。

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日前,浙江省医保局印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则(试行)》(以下简称《细则》,全文请见文末附件),明确浙江DRGs实现住院医保基金年度总额预算制度及“结余留用、超支分担”的责任共担机制,并详细列明了DRG分组标准、DRG点数及差异系数,以及费用如何结算等。另外,《细则》要求,定点医疗机构应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用,个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内。《细则》的发布,标志着浙江省将在省级及杭州市范围内正式推进住院费用要按DRGs点数法付费。DRGs从此前的30个城市试点到如今的省级和市级层面逐渐推开,不仅意味着医疗机构付费改革的深入推进,也将给医药行业带来深远影响。在医保控费的新形势下,医药企业必须直面现实,改变在院内市场的营销方式,以“巧”制胜,多施与温情,将更多的手段放在配合医院提高用药、管理水平上,彻底放弃“带金销售”。

医保控费迈出关键一步

自去年5月国家医疗保障局决定在全国30个城市开展疾病诊断相关分组DRGs付费国家试点工作以来,相关的新闻报道并不多见,因此,截至目前的试点成果也无从知晓。对此,陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才表示,首先必须承认,开展疾病诊断相关分组DRGs付费国家试点非常关键、非常必要,也是医保支付制度改革的关键一步,尽管艰难,势在必行。至于说去年5月在全国30个城市试点的DRGs付费看起来规模不小、动静不大,没啥实质性进展,主要是因为会做的不多。这里说“不会做”,原因有两点:一是地方医保局才接手,打击骗保就够忙的,估计对DRGs还没有上手;二是没有医保局的强力推动,医院自然也缺乏动力。从这个意义上讲,此次浙江省医保局印发《细则》,一方面可以唤醒各地医保部门,“比学赶超”,加快此项工作的推进速度,另一方面可以为其他地方提供经验和示范,促使其他试点城市加力加速。

《细则》明确,DRGs付费实行总额预算制度,并通过谈判方式确定当年的住院医保基金支出增长率。医保经办机构根据确定的增长率、上年度住院医保基金决算总额(含结余留用部分,不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分),核定本统筹区当年住院医保基金预算总额。住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额×(1+住院医保基金支出增长率)。本预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额,职工和城乡居民医保的住院医保基金纳入总额预算,合并核算。

对于通过谈判方式确定住院医保基金支出增长率,徐毓才非常认同。他解释说,每一家(包括紧密型医联体或医共体)医疗机构的服务质量、管理能力与发展速度都会有不同,每一年也会有差异,通过谈判方式确定新的一年住院医保基金支出增长率,有利于科学评价一所医院的医保管理绩效,让好的更好、强的更强。不过,即使通过谈判确定,也应该有一些“标准”。因此徐毓才建议,应建立一套科学合理的可量化评价体系,这个体系里包括医保管理年度评价分值、未来一年医院发展势头评价等指标体系,量化得出一个分属,然后确定某家医院住院医保基金支出增长率。

《细则》还明确建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制。统筹区住院医保基金年度决算出现结余或超支的(统筹区住院医保基金年度预算总额与参保人员住院医保基金按项目结算所需医保基金支出相比),应在分析原因、厘清责任的基础上,由定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。住院医保基金适当分担(留用)比例根据医保基金管理绩效等情况进行动态调整。2020年度医保基金年度决算结余部分的85%由定点医疗机构留用;超支部分的85%由定点医疗机构分担。

在徐毓才看来,建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制,无疑可以更加有效调动医疗机构医保管理的主体作用和控费动力,这种机制也是最为积极有效管用的机制。“结余留用85%、超支分担85%”的比例看起来比较高,但正因如此,力度才大。至于是否合理,主要决定于医保管理水平和医院管理水平。如果医院有能力,能够担起这么大的责任,自然就是合理的,如果承担不起责任,那就可能会出问题。

在监督管理方面,《细则》要求,定点医疗机构对已收住院的病人,应坚持因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,不得减少必要的医疗服务而影响医疗质量。病人住院期间发生的医疗费用明细(含自费、外购的医用耗材及药品),必须按规定及时上传到医保经办机构。定点医疗机构应合理控制住院病人自费的药物、材料和诊疗项目费用,个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内。

事实上,此前一些地方健康扶贫时,将这个比例控制在5%-8%,而福建三明实施全病种付费时对病人政策范围外费用比例要求控制在10%以内,虽然浙江的这个比例要求比较严格,但除了个别疾病或个别科室病种有难度外,大部分通过努力还是可完成的。基于此,徐毓才认为,浙江将此项指标控制在15%以内的比例基本上是合理的。“当然,在医保药品和自费药都严格控费的情况下,如何保证患者的用药质量和服务质量,我想医院和医生的办法比我们多,只要真正充分调动了他们的积极性,一切都不是事。当然对于个别特殊患者、特殊疾病还可以建立政策性补助机制,比如超额申报审评审批机制等。”徐毓才表示在用药和服务质量上不必忧心。

《细则》第十七条明确,根据中医药服务特点,以同病同效同价为原则,选择适宜病种开展DRGs点数付费试点。徐毓才指出,当前,DRGs对于医保管理部门和很多医院来说,都还很陌生,而中药开展DRGs点数付费试点更加陌生,主要有两大难点:一是没有经验,国外无经验,国内也不多;二是中药临床应用强调的是“三因制宜”,即因人、因时、因地,缺乏比较明确的标准,比较不可控。但既然中医药一直强调简便廉验,所以“根据中医药服务特点,以同病同效同价为原则,选择适宜病种开展DRGs点数付费试点”,个人觉得很有意义。那么选择哪些“适宜病种”呢?徐毓才认为,理应是中医药治疗的特长病种,也就是有诊断标准明确、治疗路径清楚、临床疗效确切等共同特点的病种。

药企营销以“巧”制胜

由《细则》可见,浙江省医保控费不仅要控医保目录的药品,而且对自费药费用也有了限制。这意味着,未来不管是医保药品还是自费药,都要求合理使用。徐毓才表示,控制自费药品使用,而且给出一个明确具体合理的比例,肯定会对医院的用药习惯产生巨大影响。过去,由于医保仅仅管理了医保支付费用,控制费用总额,因此,将重点放在了医保目录内用药管理,而对病人自费用药不太管,因为不用医保基金支付,但这实际上会导致国家投入增速迅猛,而病人费用负担仍然很重,因此有必要控制自费药品的使用。此举也必将对医院、医生临床用药产生巨大影响,迅速形成“只用对的、不用贵的”的用药习惯。

在医保控费的大趋势下,对于医药企业该如何做好院内市场营销工作,徐毓才支招道,医药企业必须直面这一现实,这也是未来医院药品应用的大趋势。企业有了这种认识,在院内市场营销方面就要作出大改变,一不要投入太多人力物力财力;二要改变营销方式,以“巧”制胜,多施与温情,多搞一些花费小的学术活动;三是将更多的手段放在配合医院提高用药、管理水平上,彻底放弃“带金销售”。

徐毓才还表示,至于浙江省的《细则》能否达到“控基金”和“提质量”双目标,还需要看具体落实,特别是地方医保部门和医疗机构的理解与执行,从政策设计情况看,还是比较好的,有很大希望实现目标。另外,《细则》对其他省市落地DRGs肯定有借鉴意义,如果能够比较好的执行下去,在全国铺开不是不可能。

附件:浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则(试行).doc



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