国家对于医疗卫生领域腐败和作风问题的纠治一直在进行。今年以来，国家多次揪出典型案例，频频发文点名药品及药械采购腐败问题。针对医疗腐败、套保骗保的监管越来越严格，相关配套措施接连不断颁布，但是依旧无法杜绝腐败和骗保问题的出现，这反映出我国的医保给付机制存在一定问题。要彻底解决，医疗改革尤其是医保改革必须走在先列，坚持“机制改革”和“管理红线”齐抓，赏罚分明，才能为老百姓守好“钱袋子”。

飞检问题多

医保已成“唐僧肉”

近日，国家医保局官方网站发布《国家医疗保障局2021年度医保基金飞行检查情况公告》，2021年国家医疗保障局联合国家卫生健康委和国家中医药管理局对全国29省的68家医院开展飞行检查，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，查出涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元，平均每家医院740万。

在医保管理方面，被检定点医疗机构主要存在以下三方面问题：一是住院管理不规范，包括医保卡管理混乱、住院处医保患者信息更新不及时等；二是制度管理落实不到位，包括没有专门机构及人员负责医保基金使用管理工作等；三是病案管理不规范，包括医院为参保人员建立的治疗档案不完整、无临时医嘱单等。

在医保基金使用违法违规问题中，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药现象极为严重，被检查的68家定点医疗机构中45家存在此类问题，涉嫌违法违规金额8531万元，占涉嫌违法违规总金额的17%。

其实，早在在20多年前的一份《卫生体制改革指导意见》中就已经提到健康发展、破除以药养医、利益输送、违规检查等问题。20多年过去了，今天依旧在调研、发现、查处这类情况，可见“医改之路”漫漫其修远兮。

问题最为突出的，是重复收费、超标准收费、分解项目收费现象，被检查的68家定点医疗机构中有59家存在此类问题，占涉嫌违法违规总金额的30%，涉嫌违法违规金额1.5亿余元。

“这足以说明我国的医保给付机制有问题，需要改革。”北京百思力营销策划有限公司总经理王恒表示，不同于传统支付方式的DIP/DRG改革，基本上能缓解以上问题。DIP/DRG实行的是总额结余，与传统的按项目收费完全相反，医院不再是多开检查，而是要尽量节省。但是，这也要注意形成另一个极端——过度追求结余，导致过度简化检查项目。因此，医疗机制的改革必须伴随着监管机制的出台，应该多邀请相关人员“挑毛病”，避免“拍脑袋”机制。

前不久，国家医疗保障局通报称，对武汉同济医院进行飞行检查发现，该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金2334.36万余元。武汉市医保局依法责令该院整改，罚款合计5924.56万余元。作为国内享有盛誉的三甲医院，武汉同济医院涉嫌骗保并金额巨大，一时舆论哗然。这是国家医保局成立以来，其官方网站上唯一一例单独通报案情的骗保案例，被业内人士认为是国家吹响基金监管的号角。

“医保是医院收入的主体，于医院而言，医保是‘唐僧肉’。若不加强监管，势必会出现骗保的现象。”王恒进一步表示，骗保不是个例，若一两家医院出现问题，说明是医院管理价值观出现问题，若普遍出现，则说明医保基金的管理有漏洞了。恰恰是现象倒逼着国家进行医疗改革，尤其是要加速推进医保改革。

2022年5月，据人民日报报道，历经两年多时间，全国统一的医疗保障信息平台已基本建成。随着全国医保信息平台及药品耗材平台的14个业务子系统（包括招标、采购、交易、结算、支付、评价等医保挂网常用功能）的上线使用，意味着全国医保和招采品种信息将全部打通，统一编码、统一模式、统一监管，一切数据做到“有迹可循、有据可查”，这必将促使任何违法违规行为“无所遁形”。

赏罚分明

机制、改革两手抓

事实上，国家对于医疗卫生领域腐败和作风问题的纠治一直在进行。今年以来，国家多次揪出典型案例，频频发文点名药品及药械采购腐败问题：

1月27日，北京前海股骨头医院骗保，被处罚款1.42亿元；

2月10日，阿斯利康工作人员涉嫌骗保，团伙17人被采取刑事强制措施；

2月28日中纪委发布的《深度关注|让行贿者寸步难行》一文中，再次明确要坚持受贿行贿一起查，打消行贿人的侥幸心理和投机心态，让行贿人付出沉重代价；

4月20日，国家监察委员会、最高人民检察院联合发布5起行贿犯罪典型案例，其中就包括招标投标、医疗药品等党中央查处行贿重点领域；

5月13日，中央纪委国家监委网站发布《广西：纠治医疗卫生领域腐败和作风问题》一文，指出坚持零容忍，坚决集中纠治医疗领域群众反映强烈的突出问题；

5月17日，中共中央纪律检查委员会官方网站发布《新闻故事|严查超量药品套医保》，文章内容显示，通过调取药品“进销存”台账与医保刷卡记录数据，发现部分医务人员违规套取医保基金的行为。

这仅仅是业内受到较大关注的案例，其余案例数不胜数，多如牛毛。

事实上，针对医疗腐败、套保骗保，国家一直在强化监管；

去年4月，国家卫健委等九部门印发《2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，提出要加大部门联动查处案件和联合惩戒力度；

同年9月，中央纪委国家监察委等六部门也联合印发了《关于进一步推进受贿行贿一起查的意见》，对进一步推进受贿行贿一起查作出部署；

近日，十九届中央纪委六次全会部署2022年工作任务时，也提出加大打击行贿力度，探索实施行贿人“黑名单”制度。

在对骗保行为持续保持高压态势的当下，为何还会出现巨额骗保行为？

对此，王恒回应道，这两年国家针对医疗腐败、套保、骗保陆续出台的行政法规确实不少，打击力度也不小，高压态势也产生了一定的震慑作用，但是问题仍旧层出不穷。其实，这依旧是前面提到的给付机制存在问题。在重大利益面前，不管监管有多严格，依旧会有冒险者。

近年来，欺诈骗保问题频发，更是导致了医保基金使用效率一直不高。中国社会保障学会发布的《中国医疗保障发展报告2020》称，国际上的相关研究显示，全球因欺诈和错误造成的医疗保险基金损失占医疗保险基金支出的比例平均为6.19%，若将欺诈和错误造成的损失分别计算，因欺诈导致的医疗保险基金损失占医保基金支出的比例高达4.57%。

以此为标准，我国每年医疗保险基金因欺诈而导致的损失是非常高的。有业内人士认为，由于监管手段、制度建设等方面的原因，我国医疗保障欺诈的实际损失率更高，造成的医疗保险基金的损失规模也更大。

“‘机制改革＋管理红线’才是解决骗保问题的根本。”王恒认为，医保基金取之于民用之于民，是老百姓的救命钱，要把医保基金管理好，不论是医保基金的管理者还是医保基金的参与者，都要纳入“机制改革＋管理红线”中，应赏罚分明。

从医者端来看，现在推行的DIP/DRG总额控制是很好的解决办法，在改革的同时也应该给医院和医生以奖励。但目前，医生对DIP/DRG系统还不熟悉，需要大量的培训和辅导，以推行支付改革。同时，也要设置红线，医生若医保违规了，应有不同层级的处罚，如阶段性取消医生的处方资格等。

从患者端来看，患者应有投票权。在总额控制的情况下，患者享受到的有可能是“缩水”的医疗服务，应加大患者对医院、医生的评价的分量；同时，若患者违规骗保，一经发现，同样要予以处罚，如加大自付比例等。

从药厂端来看。国家要把医保基金用药比例降下来，通过集采、国谈和鼓励创新已经改变了药厂营销的规则。但依旧要有红线，比如药厂恶意投标、断供、价格虚高，要进行取消资格、查阅名单等处罚。

“要彻底解决，医疗改革尤其是医保改革必须走在先列，坚持‘机制改革’和‘管理红线’齐抓，赏罚分明，为老百姓守好‘钱袋子’。”王恒补充道。