5月9日，国家医保局官网发布了《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等相关文件公开征求意见，正式拉开了医保目录调整的大幕，引起了业界广泛关注。

根据国家医保局官方解读，2026年目录调整中将重点把握四个方面：

一是医保药品目录继续坚持“基本医保保基本”的功能定位，坚持尽力而为、量力而行，把保障水平的提升建立在基金支付能力的基础上。

二是坚持“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”，突出临床价值、患者获益，通过支付政策引导产业创新方向。

三是建立商保创新药目录与医保目录的衔接机制，推动多层次医疗保障体系的建设，为创新药拓展更多支付空间。

四是加强“医疗、医保、医药”协同发展和治理，目录调整充分与卫生健康政策、药品审评审批制度等政策相衔接，鼓励开展基于真实世界数据的医保综合价值评价。

与去年相比，2026年目录调整除按规则对药品获批和修改适应症的时限要求进行顺延外，主要优化和调整体现在：

一是允许“预申报”。为给目录发布后落地执行、商保衔接等留有必要的准备时间，今年目录启动申报预计将较往年提前1个月左右。同时考虑尽可能减少对创新药行业的影响，允许申报开始时尚未正式获批、但已经完成技术评审的药品进行预申报，即申报药品的截止时限改为“方案正式印发之日（含）前已获批或已完成技术审评”。按照药监部门相关规定，完成技术审评后的行政审批环节有明确的完成时限要求，因此进行预申报的药品需在规定时间前按要求补充提交正式的药品注册批件，审核后符合条件的即可纳入今年目录调整范围。

二是目录外药品申报条件增加3条，分别为“纳入2025年商业健康保险创新药品目录的药品”、“2020年1月1日后国家药监部门附条件批准上市且于2023年1月1日至本方案公布之日期间转为常规批准的新通用名药品（不含新适应症或功能主治）”、“2020年以后谈判准入的品种，因未能成功续约而被调出目录的，其首个同通用名药品于2021年1月1日至本方案印发之日期间获批上市的”，调整后既适当拓宽了目录外药品的申报范围，也体现医保药品目录与商保创新药目录的衔接，稳定企业参与申报商保创新药目录的积极性。同时，也允许已在商保创新药目录内的药品因新增适应症进行申报。

三是调出重点考虑方面，根据国家药监局发布的《中药注册管理专门规定》，将说明书中禁忌、不良反应、注意事项为尚不明确且未在规定时间内完善的中成药作为重点考虑调出的品种。

四是用药剂量计算方面，国家体育总局发布的国民体质监测公报数据显示，国民平均体重水平已普遍提升。在涉及到按体重计算用量的药品费用时，由原成人60kg计算，修改为成人65kg计算，并同步将体表面积修改为1.68m2，调整后相关参数也与各地药品挂网时的计算规则保持一致。

在广大药企关注的续约规则和竞价规则方面，2026年也进行了适当调整，主要体现在：

（一）续约规则方面。今年在续约规则中明确协议期满8年的独家药品转入常规目录部分的支付标准的确定方式。即分别按照方法一（按简易续约规则确定下调比例）和方法二（本协议期实际发生的纳入支付范围的年均实际药品费用超过3亿元（不含）的，支付标准下调10个百分点）计算下调比例，取两者中的高者为最终下调比例。

（二）竞价规则方面。今年将建立竞价药品医保支付标准与挂网价协同机制。竞价药品纳入医保药品目录的，该通用名下挂网价格超过竞价确定支付标准1.8倍（含，下同）的品种均将予以黄标预警标识，超过3倍的均将予以红标预警标识。

国家医保局还明确，今年国家医保目录调整的工作程序仍分为准备、申报、评审、谈判、公布结果5个阶段。因为从目录发布到地方政策衔接、信息系统调整、挂网采购以及商业健康保险产品的设计等都需要时间，因此整体目录调整的进度较往年有所提前。按照目前工作进度，工作方案预计会在5月底正式发布，并在11月底前发布新版医保药品目录和商保创新药目录。今年允许尚未拿到批件但在方案正式发布前完成技术评审的品种预申报，总体看对行业不会产生太大影响。